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Esclero Múltipla - 12/09
12.09.06
ESCLEROSE MULTIPLA
Essa doença leva a formação placas q são lesões inflamatórias, disseminadas (aparecem em varias áreas do cérebro, principalmente na substância branca), circunscritas.
Essas placas são áreas de desmielinização, áreas q provocam prejuízos na transmissão do impulso nervoso. Em geral não temos perca de corpo celular, esta só ocorre quando a desmielinização for grande o suficiente para causar a morte celular (isso é 1 complicação).
Pela desmielinização, parte da corrente elétrica (impulso nervosos) é perdida.
Tem predomínio de raças q descendem do meio da Europa, nos paises onde o clima é temperado.
Obs:essas placas podem ser encontradas tanto no cérebro quanto na medula
ETIOLOGIA
Teoricamente seria os indivíduos geneticamente pré dispostos, com anomalia para resposta imunológica – o sist imune num determinado momento da vida, não reconhece o próprio SNC.
Dizem q nesses paises, o gene defeituoso é transmitido, alguns da família desenvolvem e outros não.
Existe a possibilidade de 1 vírus q atingiria apenas alguns indivíduos, todos poderiam entrar em contato com o mesmo, mas só desenvolveria a doença quem fosse pré-disposto geneticamente (isso não é comprovado).
SINTOMAS MOTORES
· Espasticidade: não posso ter espasticidade em patologias de SNP, só em lesão de SNC, q é o caso da EM
· Espasmos-reflexos: onde tem espasticidade tb tem hiperreflexia
· Fraqueza muscular: chegam a desenvolver astenia q é 1 fraqueza muscular por todo corpo sem causa específica
· Contraturas: onde tem espasticidade muita vezes tem contraturas
· Distúrbios de marcha: se tenho modificação do equilíbrio muscular, tenho distúrbio de marcha
· Fadiga: é o principal sintoma, de 70 a 85% dos pctes apresentam esse sintoma, porém é subjetivo, não existe nenhum sinal q indique fadiga.
· Muitas vezes o pcte tem sintomas cerebelares e bulbares, isso inclui dificuldade de deglutição (em casos graves a disfagia) e sintomas respiratorios (bulbo e ponte são responsáveis pelo controle da respiração); nistagmo – é movimento incontrolável do globo ocular de SNC; tremor intencional, cinético, não é tremor de repouso, qto mais movimentos o pcte fizer, mais tremor ele terá.
SINTOMAS SENSORIAIS
· Dormência
· Dor, a mais comum é a dor músculo – esquelética pela fadiga e fraqueza muscular, mas posso ter dor de raiz nervosa (se tiver um a placa)
· Parestesia: formigamento com incomodo, em alguns casos esse incomodo pode ser a dor
· Distorção da sensibilidade superficial: distorção de sensações da pele
· Desestesia: alteração de sensibilidade,disfunção de sensibilidade
SINTOMAS VISUAIS
· Acuidade visual diminuída: menor capacidade de visão
· Diplopia: visão dupla
· Escotomas
· Dor ocular
· Algumas bibliografias dizem q 1º crise EM vem com 1 neurite, a 1º coisa q o pcte perde é a visão
CARACTERÍSTICAS DA EM:
· Lesões inflamatórias
· Evolução na maior parte das vezes se dá em surtos
· Placas disseminadas e circunscritas
· Placas mudam de lugar, não são fixas; quando forem fixas o pcte perde a função.isso pq todo processo de desmielinização quando não destruiu o nervo pode ser recomposto (a bainha é refeita) – essa é a remissão do surto. Todo processo de desmielinização se for contido a tempo, dá chance do SNC se refazer, qdo não dá tempo o pcte perde axônio e a capacidade de condução nervosa. Qto > o processo inflamatório, > a desmielinização.
Toda vez q ocorre 1 desmielinização o impulso elétrico diminui, ou seja, tenho uma redução e lentificação da atividade elétrica.
O individuo normal tem o inicio de contração, se mantém durante 1 período, e desce. A atividade muscular elétrica de cd membro tem que ser muito próxima, tem q ter 1 média entre MID e MIE. O individuo com EM tem um desequilíbrio muito grande quando se faz essa mensuração, o pcte tem a mesma capacidade de começar a contração muscular, mas não consegue manter a atividade porque tem fadiga, a musculatura não tem resistência. Isso ocorre pelo escape de atividade elétrica pela desmielinização.
SINTOMAS VESICAIS E INTESTINAIS
· Urgência para urinar
· Freqüência aumentada
· Incontinência urinaria
· Retenção urinária
· Constipação intestinal
SNTOMAS SEXUAIS
· Impotência
· Lubrificação genital diminuída
· Sensibilidade genital diminuída
Toda alteração nervosa q atinja região sacral, atinge a função sexual.
SINTOMAS COGNITIVOS E EMOCIONAIS
· Depressão
· Labilidade de humor: o pcte esta feliz, triste
· Distúrbios de julgamento: incapacidade de julgar os próprios atos, em geral distúrbios frontais (uma placa no lobo frontal)
· Agnosia
Essa dça não é diagnosticada tão facilmente; não tem cura, mais em alguns casos a dça pára de evoluir
CLASSIFICAÇÃO (EVOLUÇÃO DA EM)
· 1- Esclerose múltipla recidivante remissão tb conhecida como surto-remissão: tenho recidivas claramente definidas e agudização resistente com recuperação e estabilidade. O pcte tem o surto (episódio de agudização), e se recupera do surto, estabilizando durante 1 tempo (recidiva claramente definida)
· 2- Progressiva primária: é 1 progressão constante, sem interrupção. É a mais rara, e a mais difícil, o pcte tem surto e não sai mais dele
· 3- Progressiva secundaria: recidivante remissiva com progressão. O pcte tem surto, recuperação parcial, tempo de remissão, estabiliza ou caminha para um novo surto – existe uma perda.
· 4- Progressiva recidivante: progressão desde o inicio com recorrências claras q regridem ou não, e intervalos q progridem continuamente.
· Em 1º lugar o pcte tem o 1º e encaminha para o 3º tipo
PROGNÓSTICO
· Favorável: se o pcte for mulher, se o inicio dos sintomas for antes dos 35 anos, se o acometimento for monoregional, se a recuperação for completa após 1 crise.
· Desfavorável: se o pcte for homem, se ele apresentar sintomas cerebrais (nistagmo, tremor, ataxia, disartria –esses sintomas significam q a dça esta afetando áreas diferentes e complexas),se ele tiver 1 recuperação ruim após a crise, e se tiver muitos surtos.
· Pseudo exacerbação: é a impressão q o pcte tem q vai ter crise, parece um surto mais não é. As vezes o pcte acorda com 1 fadiga excessiva e não ser surto. Isso pode ocorrer qdo o pcte fez 1 trauma, qdo ele tem febre, qdo ele toma banho quente, ou qdo esta muito calor. Esses pctes são extremamente sensíveis ao calor, pq registro 1 aumento da fadiga, diminuição da função, aumento da fraqueza,
ou seja, a piscina aquecida é contra indicada. Existem alguns trabalhos q dizem q o calor aumenta o fluxo sangüíneo, o q aumentaria a desmielinização, pq afeta a condução nervosa, tenho aumento da lentificação da condução nervosa.
Não existe relação causa e efeito especifica, ou seja, cada paciente é único, não desenvolve a mesma evolução da dça.
Atualmente a EM é considerada 1 dça ativa, e progressiva desde o inicio. O principal exame da EM é a ressonância magnética, mas começaram a usar o gadolínio q é 1 substancia q intensifica as imagens da RM, com isso os médicos conseguem saber onde é placa nova e placa antiga, conseguem saber onde a dça está mais ativa.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Se diz q o pcte tem EM qdo:
· O pcte tem evidencia para clínica (q são os exames – ressonância magnética,tomografia, potenciais envocados, eletroneuromiografia) de múltiplas lesões no SNC
· Evidencia de pelo menos 2 episódios de distúrbio neurológico em um individuo entre 10 e 59 anos
DIAG PARA CLÍNICO
· RM – mostra o tamanho das placas
· TC
· Potenciais evocados: para ver condução nervosa no trajeto auditivo, visual, sensorial
· Líquor: punção lombar – aumento de gamaglobulina ou leucócito, o problema é q essa alteração só ocorre na fase de surto
DIRETRIZES DIAGNOSTICAS
EM comprovada tenho:
- 2 ataques (surtos) e 2 lesões distintas ou 2 ataques/ 1 lesão q possa ser comprovada no exame clínico e 1 lesão para clinica
Provável EM:
- 2 ataques e 1 lesão clinica ou 1 ataque e 2 lesões clínicas ou 1 ataque 1 lesão clínica 1 lesão paraclinica
ASPECTOS PSICOSOCIAIS
· Personalidade do pcte e condição cultural influenciam na forma como eles encaram a dça
· Não é 1 dça social, afeta qq classe social
· Um individuo depressivo ou obsessivo teriam maiores chances de desenvolverem 1 dça auto-imune
· Sintomas encobertos: fraqueza, fadiga, astenia (os pctes não conseguem explicar esses sintomas)
· Stress
Pulsoterapia:altas doses de corticoide administradas em 24,48 hrs
REABILITAÇÃO
· Maximizar a função: melhorar o q pcte tem e diminuir seus prejuizos, fazer com q ele leve 1 vida mais próxima do normal
· Evitar complicações desnecessárias: escaras, contraturas, encurtamentos
· Diminuir as perdas
· Nossa gde função é fazer com q o pcte perca a função o mais tarde possível, q ele seja o mais independente possíovel
AVALIAÇÃO
· Força muscular: pq o pcte tem fraqueza muscular
· Tônus: pq o pcte desenvolve hipertonia e às vezes hipotonia; é comum hipo em MMII e hiper só no pé
· ADM: para verificar a movimentação ativa e passiva, e possíveis contraturas, encurtamentos
· Equilíbrio e coordenação: para verificar sinais cerebelares
· Marcha: pq o pcte faz disfunções de marcha
· Condição cardio-vascular e respiratória: pq o pcte faz astenia, fadiga, e 1 comprometimento da capacidade respiratória pela desmielinização.
· Mobilidade no leito e locomoção: para verificar a independência ou não para a movimentação
· Deficiência vesical, intestinal, sexual: para verificar o tipo de comprometimento
· Avds: deglutição
· Deficiência de fala e comunicação
· Condição visual
· Deficiência sensorial: verificar alterações de sensibilidade, podemos verificar os reflexos. (hipertonia – hiperreflexia / hipotonia – hiporreflexia)
· Avds gerais: para verificar independência
· Alterações cognitivas: se o pcte entende ou não o q estão falando
· Condição psico - social: isso influencia no tto, e na adaptação
· Estabilidade clínica
· Externamente: ambiente físico, trabalho e recreação
Esse pcte necessita de condicionamento muscular (melhor condicionamento muscular, < cansaço); se o condicionamento for excessivo, o pcte tem fadiga.
Precisamos fazer exercícios para aumentar a resistência e condicionamento geral e as condições cardio-vasculares. Qdo o pcte tem melhor condição aeróbica, tem < fadiga e > fadiga. Melhor condicionamento geral – aumento da resistência aos esforços.
Como combater a fraqueza se o pcte tem fadiga?
Posso dar exercícios ativo-assistido, ativo livre, e até ativo resistido (kabat). Qdo não tenho condição de manter a posição do pé, posso fazer uso de órtese tornozelo-pé.
O Kabat é 1 método de resistência dividido em fase:
- passivo
- ativo assistido: a assistência é manual
- ativo livre
- ativo resistido: a resistência é manual
Consigo saber o qto o pcte suporta para fazer, mais ela respeita a limitação do pcte.
Se eu utilizar um bom posicionamento, boa resistência do próprio corpo, consigo um trabalho de ganho muscular sem uso da carga.
Stress muscular é 1 dos fatores predisponentes para surto.
Existem estudos q falam q qdo faço 1 condicionamento muscular e recruto quase todas a as fibras musculares, se eu não tiver fibras musculares suficientes para esse recrutamento, destruo mais do q construo.
O FES segundo Gyton é contra indicado para pctes com EM.
Tenho q usar 1 trem de pulso de forma trapezoidal, uso 2 segundos para subir e descer (contrair e relaxar a musculatura)- isso pq é o mais próximo do fisiológico; o período de sustentação e repouso são feitos entre os impulsos. Durante o período de sustentação são recrutadas quase 100% das fibras. O pcte com desmielinização tem redução dessas fibras, se o pcte não suportar esse recrutamento, perderá fibras (desmielinizará mais)
Pode ser feita uma sustentação curta, evitaria essa destruição.
ESPASTICIDADE
Posso fazer:
· Alongamento
· Gelo: alguns profissionais utilização
· Movimentos inibidores de padrão: são os mesmos usados para os pctes espasticos
· Exercícios funcionais: inclui descarga de peso; cd vez q dou descarga de peso, q é 1 mov funcional, diminuo a espasticidade.
· Cirurgia: tenotomias – alongamentos de tendões
EQUILÍBRIO E COORDENAÇÃO
Vou ter os seguintes quadros:
· Ataxia
· Incoordenação
· Dismetria: qdo o individuo com alteração cerebelar erra o alvo, ele ultrapassa o alvo, ou não chega nele
· Tremor: qdo atinge o cerebelo, atinge tronco, então o pcte tem tremor de eixo; se o tronco não for estabilizado, não libero extremidade.
· Trabalho de base larga a base estreita em pé onde eu vou melhorar o equilíbrio e a coordenação
· Trabalho estático e dinâmico para vou melhorar o equilíbrio, coordenação, controle de tremor de tronco para liberar extremidades
· Fortalecimento de músculos de fixação: fortalecimento de tronco, estabilizadores de movimento
Biofeedback é uma referencia visual para utilização adequada do músculo, são eletrodos de superfície para verificar a utilização ou não do músculo
PARA DISFUNÇÃO SENSORIAL:
· Posso utilizar compensação visual, utilizo controle da visão para q o pcte saiba o q esta fazendo
· Treino a observação, pq para a disfunção sensorial, dependemos do retorno da mielinização
· Qdo for cadeirante, posso usar colchoamento e manobras de alívio de pressão para prevenir escaras
DISFUNÇÃO COGNITIVA
· O pcte não consegue entender seu déficits, não consegue armazenar e nem refazer as informações, é 1 individuo q entende pouco o q eu falo, pouco do q explico, guarda pouco. Posso usar praticas compensatórias ou procedimentos claros, escritos e seqüenciados.É preciso de 1 bom terapeuta q sequencie a terapia.
DEAMBULAÇÃO E MOBILIDADE
· Pcte com fraqueza, espasticidade, ataxia, déficit de equilíbrio, de propriocepção, fadiga, alterações visuais, incoordenação.
· Para dar deambulação, tenho q dar equilíbrio de tronco (sem esse equilíbrio ng anda), não posso dar treino de marcha;
· Normalização de tônus
· Melhora da flexibilidade: td vez q tenho melhora da flexibilidade,tenho um movimento mais adequado
· Treino de marcha ou qdo isso não for mais possível treino de cadeira de rodas
O FES pode ser dado de 2 formas:
1. só para o fortalecimento: toda vez q o FES for usado para fortalecimento, o grau de força muscular deve ser menor q 3.
2.Treino de força muscular simples e de marcha ou funcional que é com o disparador (caneta)
· O prefixo A quer dizer falta;
· Dis : distorção, disfunção
· Hipo: diminuição
· Hiper: aumento
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