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AVE - 06/09
NEUROLOGIA
AVE
06.09.06
Cd elo nós chamamos de engrama, é como se fosse um conjunto de informações; eles vão se unindo, até atingir o movimento final.
Cd movimento é 1 seqüência de informações colocadas de 1 forma adequada, com todos os cálculos de força adequados, no momento adequado.
O cérebro precisa de diversas informações ao mesmo tempo para realizar cd movimento.
Se eu identificar no movimento, qual foi o elo perdido da cadeia, consigo fazer com essa cadeia se estabeleça novamente.
Uma das formas de reorganizar o movimento, é estabelecer qual a parte do movimento q está saindo do padrão, identifica-la;
1. Identificar: o fisioterapeuta identifica a parte do movimento q quebrou, qual a parte q não entra no movimento, ou seja, identificar o elo perdido;
2. Estabelecer forma de atuação para encaixar o elo, ou seja, estabelecer formas para refazer ou adaptar o elo;
3. Encaixar o elo;
4. Reorganizar essa cadeia de movimentos:
- promover movimentos desejados
- inibir movimentos indesejados
Um engrama qdo é estabelecido, ou seja, depois q o movimento é aprendido, ele encaixa sempre no movimento, isso é colocado no seu banco de dados para ser utilizado qdo preciso.
Uma atividade é bem feita qdo eu tenho padrões de memória motores, e padrões de memória sensoriais, por isso tenho q fazer não só o movimento, mas tb senti-lo, isso pq qdo sinto o movimento consigo estabelecer os cálculos corretos.
Propriocepção 1 é um tipo de sensibilidade onde estabeleço a posição do meu corpo, a vibração do meu corpo, peso do meu corpo, onde ele esta no espaço.
Temos q trabalhar a propriocepção pq senão o pcte não sabe a localização dos seus membros no espaço.
Toda vez q eu trabalhar com padrão motor, tenho q trabalhar com elos da corrente para fazer o movimento (padrão motor) e sentir esse movimento para estabelecer os cálculos.
Quando eu tenho o padrão motor e o sensorial juntos e bem direcionados, tenho uma seqüência adequada de movimentos, com forças, cálculos, espaciais adequados, num tempo suficiente para q eu não me canse; se eu levar muito tempo para realizar cada movimento, vou ter um desgaste energético muito acentuado, o faz com eu reduza o nº de movimentos no dia.
A principio fazemos à movimentação simples, pq o cérebro precisa primeiro ler 1 padrão simples de movimentos, para depois ler o complexo de movimento, vou aumentando a dificuldade do movimento para q ele consiga atingir a função q é o movimento na sua maior complexidade utilizada no momento q o pcte precisa (isso serve para mmss, mmii e tronco).
Na função, é onde o cérebro reúne o > número de mm, diversas articulação, mais de um membro no geral, o ambiente externo, no movimento, tempo e velocidade adequadas.
Marcha é uma função de alta complexidade.
Sem estabilizar eixo, posição do olho e cabeça, não mexo os membros; primeiro o grosseiro para depois fazer o movimento refinado.
No AVC os centros q controlam os movimentos grosseiros, q refinam corretamente o movimento, perdem a função do controle desse movimento. Além da perda de algumas áreas do cérebro, tenho uma desorganização funcional importante, que tem se controlada antes de se estabelecer um aprendizado, preciso organizar essa seqüência q eu quero dar para ele, para q ele consiga ler Não posso pular etapas.
Tenho alguns quadros de espasticidades; qdo o tônus fica aumentado, tenho padrões q se encaixam no meu pcte q não existiam antes, padrões q dificultam os movimentos, movimentos em bloco, ou o sinergismo, padrões esterotipados. Tenho padrões retorcidos, onde só determinados mm entram por causa da hipertonia, são padrões q atrapalham a recuperação do pcte, pq além da desorganização ainda tenho q combater 1 terceira alteração q não tem nada haver com áreas dele que foram lesadas.
Tenho q reorganizar o movimento, depois de encaixar o elo, tenho que reorganizar essa cadeia de movimentos para q alem de promover movimentos desejados, ela possa inibir indesejados movimentos.
Quais são esses movimentos?
Na década de 70 tivemos a 1º classificação que criava 2 gdes padrões:
1- Padrões flexores
2- Sinergia extensora
Sem tronco e sem cintura escapular/pélvica não conseguimos mudar os padrões.
Precisamos estabelecer um trabalho inicial sobre o proximal, para depois estabelecer um trabalho sobre o distal.
Em 1982 os padrões foram melhor classificados, mudaram os padrões de movimento para:
- insuficiência de movimentos
- movimentação atípica
- padrões compensatórios indesejáveis
Os estudos começaram a mostrar q o pcte podia não ser só flexora, só extensora, q é a maior parte dos pctes, acabou virando um padrão misto, e passaram a classificar pelo tipo de movimentação.
PADRÃO DE INSUFICIÊNCIA DO MOVIMENTO
É uma má distribuição da movimentação no membro, e retorno ruim do movimento.
Uma parte do membro funciona, a outra não, portanto ele não consegue realizar a movimentação funcional, pq ele não tem movimentação distribuída.
Se ele tivesse 1 pouco de mov em cd parte do membro, ele teria um mov melhor do q ele ter muito mov em 1 ponto do membro, e nenhum mov no outro.
A > parte desses pctes não tem espasticidade, em geral são os pctes q desenvolvem a sub-luxação de ombro, não tem movimentação suficiente para sair dessa posição.
Nesse pcte vemos 1 ombro solto em protração, cotovelo largado, mão em pronação mais não em flexão, dedos estendidos; se esse braço fica pendente e pesado na frente, a hr q ele tiver q deslocar o peso, o tronco vem junto (tronco em bloco), pq ele perde o balanço dos braços, tenho um pcte com insuficiência de marcha pq ele não consegue fazer o deslocamento mínimo para fazer a marcha.
PADRÃO DE MOVIMENTOS ÁTIPICOS
Tenho 1 retorno muscular desequilibrado e insuficiência de ativação muscular para iniciar o movimento, e principalmente dificuldade para organização e sequenciamento
.. (no slide); esse pcte pára na contração e não relaxa.
Esse pcte tem dificuldade para iniciar, para saber qto ele precisa de contração muscular, em seguida para relaxar, é uma alteração no cálculo da contração muscular, o pcte não consegue contrair nem relaxar o suficiente no momento certo.
Nesse padrão o membro esta menos abandonado, e mais próximo do padrão; esse pcte tem mais tônus, mais ele não consegue relaxar.
Tenho q fazer extensão e flexão de joelho para fazer a marcha, esse pcte faz o apoio e estende o joelho, mas esse pcte não consegue relaxar o suficiente para fazer a fase de oscilação. É 1 movimentação atípica em flexão.
O outro padrão estende e não consegue relaxar o joelho, esse faz a movimentação exagerada quase q um padrão compensatório, ele está entre a movimentação atípica e o padrão compensatório indesejado.
Esse pcte tem um erro na ativação muscular, pq na hr q ele ativa a musculatura, ela vem com muito movimento.
PADRÕES COMPENSATÓRIOS
Ocorrem em qq 1 das situações anteriores mais envolvendo o lado não afetado, pq não conseguem controlar o tronco, e por isso o pcte tem 1 marcha inadequada dos 2 lados, e não de um lado só.
Esse pcte cria uma forma de andar boa ou ruim, ele cria um padrão compensatório, cria adaptações dos 2 hemicorpos. Por isso o hemicorpo não afetado, vai sendo afetado pq o pcte faz movimentos q não são adequados para realizar a função.
REABILITAÇÃO
O cérebro reaprende mais rápido nos 3 primeiros meses, preconizamos um inicio de reabilitação nos 1º dias após o AVC.
O pcte vai fazer 1 programa de reabilitação no hospital, e depois a faze ambulatorial fora do hospital.
Objetivos da fisioterapia: ajudar o paciente a adaptar-se às suas deficiências, favorecer sua recuperação funcional, motora e neuropsicológica, e promover sua integração familiar, social e profissional (retorno as atividades).
EQUIPE DE REABILITAÇÃO
· Fisioterapeuta
· Fonoaudióloga: para qq disfunção tanto de alimentação qto de fala
· Terapeuta Ocupacional: vai dar função motora fina,auxilio nas avds e trabalho cognitivo
· Psicólogo: para combater alterações psicológicas e comportamentais
· Médico: clínico geral ou fisiatra e neurologista (para controlara a medicação)
· Assistente social: para promover o acesso do pcte a todos os profissionais
· Nutricionista: alguns pctes desenvolvem déficit nutricional
· Educador físico: para promover atividade física em grupo, porém o educar físico não tem a função de reabilitar.
REABILITAÇÃO
Podemos dividir a reabilitação em 3 gdes fases:
· 6 primeiros meses
· 6 meses a 2 anos: nessa fase o pcte reaprende em < escala.
· Prognóstico
Essa divisão ocorre pela reorganização funcional da ativação de áreas q não estão sendo utilizadas, capacidade de aprendizado aumentada logo após o AVC.
O cérebro reaprende o tempo todo (pela plasticidade), em > ou < escala.
Brotamento neuronal: é uma área refeita, nova área para substituir a função
PROGNÓSTICO
Temos q partir do principio q o pcte pode recuperar quase tudo. O prognóstico depende da localização, extensão, condições do org do pcte, combinação de locais afetados.
O prognostico tem q ser realista, e nunca pode ser fechado.
REABILITAÇÃO
A fisioterapia vai atuar sobre:
· Atividade muscular: motricidade; força muscular contra a gravidade não temos como medir no pcte espastico, pq a espasticidade altera o tônus o q impede o calculo de força. Não posso medir força num pcte com alteração de tônus, pq não vou conseguir medir toda adm, e consequentemente não consigo medir toda força imposta. Por isso força muscular em neurologia é atividade muscular. É preciso de atividade muscular suficiente para realizar a movimentação; a fisiot age sobre a motricidade, atividade muscular, qto o pcte consegue realizar de mov em amplitude normal para conseguir fazer as avds
· AVDs
· cognitivo x função: vamos treinar o cognitivo o suficiente para ele realizar as funções; depois de reorganizar essa cadeia o pcte vai ter q atuar sobre a função, utilizar a função aprendida com e sem comando; depois q identificamos o q fugiu da cadeia, estabelecemos uma forma de atuação, reorganizamos a cadeia, fizemos os mov q queríamos, e inibimos o q não queríamos. Temos q ensinar o pcte a utilizar o q ensinamos para ele, qdo mandamos ele fazer, qdo ele quer fazer, e por último automatizar as funções aprendidas, ou seja, utilizar as funções aprendidas sem parar para executa-las.
· Equilíbrio: para promover a condição dele fazer e não perder a função, fazer isso automaticamente.
· Coordenação dos movimentos, para q eles fiquem com < gasto energético
· marcha
· independência social dar condições para o pcte fazer marcha domiciliar, funcional e externa no dia-a-dia (rua).
REABILITAÇÃO: ÓRTESES
· tornozelo-pé: polipropileno
· tira anti-equino
· mão: polipropileno ou tubular
· dispositivos de auxílio marcha: andadores, muletas canadenses, bengala de 4 pontas e bengala de 1 ponta
TREINAMENTO FUNCIONAL
· Força:restaurar os padrões no tronco e nas extremidades
· Estrutura: minimizar ou eliminar as deficiências, incluindo as deficiências secundárias
· Controle: reeducar os padrões de seqüência/ tempo, ou seja, a seqüência do mov num tempo determinado.
· Trabalhar tanto os músculos individuais, qto os componentes para cd mov, e seqüências de movimentos.
Padrão: posição e forma de atuação para o mov, a forma como vc fica, a forma como se estabelece o mov
ESTRATÉGIAS PARA ATUAR SOBRE O TREINAMENTO FUNCIONAL
· Reeducação dos componentes de movimento básico do tronco, isso pq eu não libero mov de mmss se eu não estabelecer uma estabilização do tronco
· Padrões conjugados de tronco e extremidades; suporte de peso e movimentos no espaço. descarga de peso é 1 padrão conjugado
· Prevenção, minimização e eliminação das complicações; escaras nós prevenimos, qq pcte acamado tem escara.
· Ensino de compensações apropriadas. Qdo não tenho a recuperação de determinada parte do corpo, posso ensinar 1 compensação.
· Ensino de rotina independente, nossa função social e fazer com q o pcte fique o mais dependente possível.
MOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR
· Início do trabalho na escapula (relaxamento)
ALONGAMENTOS E MOBILIZAÇÕES
· Importante:liberar o trapézio
No pcte com avc podemos usar qq método q promova todos esses quesitos.
REABILITAÇÃO: ÓRTESES E DISPOSITIVOS DE AUXLIO MARCHA
· Tornozelo-pé: polipropileno; goteira dura, não é funcional, serve para manter o pé em posição neutra, de dorsi para flexão plantar
· Tira anti-equino:para os pctes são menos espasticos; é uma tira de coura com um elástico q vai no cadarço, tem > elasticidade, puxa o pé para dorsi; indicada para os pctes q tem algum grau de dorsi, ou tem condições de obtê-la.
· mão: polipropileno ou tubular, as 2 são fixas, a tubular é mais cara q a de polipropleno; na tubular posso mexer na sua angulação, já a de polipropileno tenho q esquentá-la no forno.
· dispositivos de auxílio marcha: andadores, muletas canadenses, bengala de 4 pontas e bengala de 1 ponta
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